almushref
01-19-2004, 12:46 PM
يرغب الزملاء والزميلات بتطوير استمارة البحث الاجتماعي الطبي وقد قامو مشكورين بعمل النموذج المرفق
ورغبه منا الاستفادة من خبرة الاخرين للخروج بنموذج مميز يشمل جميع النقاط الواجب توفرها احببنا عرضه
للنقاش العام.
وزارة الصحة
مستشفى الملك فهد بجدة الخدمة الاجتماعية الطبية
استمارة بحث اجتماعي
رقم الملف اسم المريض رقم البحث ----------- تاريخ البحث ----/-----/--- مصدر التحويل : اسم الطبيب المحول :
أولا : المعلومات الأولية عن المريض
الحالة الاجتماعية
طفل ( ) أعزب ( ) متزوج ( ) مطلق ( ) أرمل ( )
المستوى التعليمي
امي () يقرا ويكتتب () ابتدائي () متوسط () ثانوي () جامعي وما فوق()
المهنة
طالب () موظف حكومي () موظف أهلي () ربه بيت () عامل () عاطل () عاجز عن العمل ()
العنوان
المدينة الحي الشارع رقم الهاتف
من يتولى الإنفاق على الأسرة
الزوج ()الزوجة () الأب () احد الأبناء () قريب ()
إذا كان العائل غير رب الأسرة يحدد السبب
وفاة الأب () الطلاق () عجز رب الأسرة () الهجر() السجن () أخرى تذكر -----------------
هل يعول رب الأسرة أسر أخرى
-----------------------------------------------------------
الدخل الشهري
أكثر من 5000 3000 2000 1000
نوع السكن
1 - فيلا شقة منزل شعبي غرفة صندقة
2 – ملك إيجار هبة رباط
الحالة الصحية للسكن
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
التكوين الأسري :
عدد أفراد الأسرة زوجات ذكور إناث
الملاحظات المستوي التعليمي الحالة الصحية الحالة الاجتماعية السن صلة القرابة الاسم
التاريخ الاجتماعي
1 – الحالة الصحية من واقع الملف الطبي
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3 – التاريخ التطوري للحالة
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ -------------------------------
4 – المشكلة الاجتماعية التى يعاني منها المريض
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ملخص المشكلة " التشخيص الاجتماعي "
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
العلاج الاجتماعي المقترح
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ورغبه منا الاستفادة من خبرة الاخرين للخروج بنموذج مميز يشمل جميع النقاط الواجب توفرها احببنا عرضه
للنقاش العام.
وزارة الصحة
مستشفى الملك فهد بجدة الخدمة الاجتماعية الطبية
استمارة بحث اجتماعي
رقم الملف اسم المريض رقم البحث ----------- تاريخ البحث ----/-----/--- مصدر التحويل : اسم الطبيب المحول :
أولا : المعلومات الأولية عن المريض
الحالة الاجتماعية
طفل ( ) أعزب ( ) متزوج ( ) مطلق ( ) أرمل ( )
المستوى التعليمي
امي () يقرا ويكتتب () ابتدائي () متوسط () ثانوي () جامعي وما فوق()
المهنة
طالب () موظف حكومي () موظف أهلي () ربه بيت () عامل () عاطل () عاجز عن العمل ()
العنوان
المدينة الحي الشارع رقم الهاتف
من يتولى الإنفاق على الأسرة
الزوج ()الزوجة () الأب () احد الأبناء () قريب ()
إذا كان العائل غير رب الأسرة يحدد السبب
وفاة الأب () الطلاق () عجز رب الأسرة () الهجر() السجن () أخرى تذكر -----------------
هل يعول رب الأسرة أسر أخرى
-----------------------------------------------------------
الدخل الشهري
أكثر من 5000 3000 2000 1000
نوع السكن
1 - فيلا شقة منزل شعبي غرفة صندقة
2 – ملك إيجار هبة رباط
الحالة الصحية للسكن
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
التكوين الأسري :
عدد أفراد الأسرة زوجات ذكور إناث
الملاحظات المستوي التعليمي الحالة الصحية الحالة الاجتماعية السن صلة القرابة الاسم
التاريخ الاجتماعي
1 – الحالة الصحية من واقع الملف الطبي
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3 – التاريخ التطوري للحالة
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ -------------------------------
4 – المشكلة الاجتماعية التى يعاني منها المريض
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ملخص المشكلة " التشخيص الاجتماعي "
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
العلاج الاجتماعي المقترح
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------