almushref
02-07-2009, 04:51 PM
النماذج الخاصة بفريق الخدمة الاجتماعية الطبية
نموذج رقم عنوان النموذج
1- استمارة دراسة الحالة.
2- طلب استشارة الخدمة الاجتماعية الطبية .
3- تقييم الحالة الإقتصادية .
4- استلام مساعدة مالية.
5- رفض خروج –علاج-الإجراء الطبي.
6- خروج مريض حسب الطلب.
7- طلب تأمين جهاز طبي.
8- تسجيل حالات العنف والاعتداء والاشتباه والإهمال.
9- تحويل مريض للرعاية المنزلية .
10- محضر تسليم وتحويل طفل مجهول الأبوين.
11- محضر استلام طفل مجهول الأبوين.
12- تسمية وتبليغ عن طفل مجهول الأبوين .
13- تسليم الحالات واستلامها من الأخصائيين .
14- البرنامج التعريفي للموظفين الجدد .
15- تقييم التدريب في قسم الخدمة الاجتماعية الطبية.
16- شهادة إثبات تنويم وشهادة مرافقة.
17- تحويل المريض لسكن خيري .
18- برنامج التسجيل اليومي للأخصائي الاجتماعي.
19- بيان الخدمات الاجتماعية المقدمة في القسم بمستشفى .
20- بيان الخدمات الاجتماعية المقدمة في القسم بمنطقة .
21- طلب بطاقة تخفيض أجور أركاب وتسهيلات مرورية .
22- استطلاع أراء المرضى.
23- سجل البرامج والأنشطة
24- تحويل لغسيل كلى.
دراسة حالة التسلسل
* جهة التحويل :- .............................. اسم الطبيب المعالج :-...................................
* سبب التحويل :- □ أسرية □ اقتصادية □ نفسية □ طبية □ أخرى (حدد)............
المعلومات الأولية :- رقم الملف الطبي ( )
الاسم العمر/الجنسية / الجنس □ ذكر □ أنثى
رقم السجل المدني / الإقامة تاريخها مصدرها
المهنة جهة العمل الدخل الشهري
عنوان السكن هاتف العمل هاتف المنزل
أسم ولي الأمر صلة القرابة مهنته
رقم السجل المدني / الإقامة هاتف المنزل الدخل الشهري
الحالة الاجتماعية □ متزوج □ أعزب □ مطلق
□ أرمل عدد الزوجات ( ) المستوى التعليمي □ أمي □ يقرأ ويكتب □ابتدائي □متوسط □ ثانوي □ جامعي □ دراسات عليا
نوع السكن □ بيت شعر □ بيت طين □ شعبي
□ مسلح □ شقة □ فيلا وصف السكن □ ملك □ إيجار
قيمة الإيجار السنوي :- ( )
التشخيص الطبي
* تلخيص المشكلة كما يراها المريض :-
.................................................. .................................................. ......................
* التاريخ المرضي :-
.................................................. .................................................. ......................
*التكوين الأسري :-
الرقم الاسم القرابة السن الحالة الزوجية الحالة الصحية المهنة والحالة التعليمية الدخل الشهري
1
2
3
* تقييم الأخصائي الاجتماعي للحالة الأسرية :-
- درجة تكيف المريض مع أسرته □ عالي □ جيد □ متوسط □ ضعيف
- مستوى الدعم والترابط الأسري □ عالي □ جيد □ متوسط □ ضعيف
- درجة التفاعل الاجتماعي مع البيئة المحيطة به □ عالي □ جيد □ متوسط □ ضعيف
* تقييم الأخصائي الاجتماعي للحالة وسبب البحث من الناحية الاجتماعية :-
.................................................. .................................................. ......................
* تقييم الأخصائي الاجتماعي للحالة النفسية :-
- هل هناك تاريخ لتعاطي المخدرات :- □ نعم □ لا ( إذا كانت الإجابة بنعم حدد نوع المواد المستخدمة )
.................................................. .................................................. ...................... * السمات السلوكية التي تؤثر على الحالة :-
□ إنكار وعدم تعاون □ عنف وعدوانية □ انسحاب وانطواء □ اندفاعية □ أخرى... (حدد)....
- هل هناك حاجة لتدخل الطبيب النفسي :- □ نعم □ لا
* الحالة الاقتصادية :-
- يحتاج إلى مساعدة اقتصادية :- □ نعم. □ لا.
- هل سبق أن تلقى العلاج بأي من المستشفيات من قبل:- □ نعم □ لا (إذا كانت الإجابة بنعم متى كان ذلك وأين؟ )
.................................................. .................................................. ......................
* ملخص الحالة الاجتماعية :- .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ............................................
* تقييم الأخصائي الاجتماعي والخطة العلاجية:-
1) .................................................. .................................................. ........
2) .................................................. .................................................. ........
3) .................................................. .................................................. ........
4) .................................................. .................................................. .............................
التتبع الاجتماعي
الإجراء المسئول عن التنفيذ تاريخ المتابعة
طلب استشارة الخدمة الاجتماعية الطبية
اسم المريض العمر /الجنسية / الجنس □ذكر □ أنثى
رقم الملف القسم سرير رقم
تاريخ الدخول تاريخ الخروج تاريخ الخروج الفعلي
الطبيب المعالج توقيعه
التشخيص الحالي: .................................................. .................................................. .................................................. .
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .
* سبب الاستشارة :
□ إرشاد اجتماعي □ مساعدة نفسية □ الدعم المادي □ تعريف المريض بحقوقه وواجبا ته
□ توعية المريض وأسرته □ تحويل خارج المنشأة □ تنسيق خروج المريض □ مشاكل أسرية
□ تأمين سكن □ تأمين أجهزة طبية □ رافضي (الخروج ـ العلاج ـ التدخل طبي)
□تأهيل طبي□ حالات إيذاء النفس العنف □ تحويل للرعاية المنزلية □ مجهولي الأبوين أخرى (حدد):............................................ ....................
* ملخص الحالة : .................................................. .................................................. ......................
.................................................. .................................................. ......................
* التوصيات : .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ............................................
الأخصائي الاجتماعي....................... التوقيع........................... التاريخ / / 14هـ
تقييم الحالة الاقتصادية
*المعلومات الأولية للمريض :-
اسم المريض العمر الجنس □ذكر □ أنثى
رقم السجل الطبي العنوان
تليفون جوال
الجنسية السجل المدني/ الإقامة / الجواز مصدرها وتاريخها
بيانات ولي الأمر:-
الحالة الاجتماعية عدد الزوجات
الجنس □ذكر □ أنثى
عدد المعالين شرعاً عدد الأبناء
العائل الشرعي صلة القرابة
- هل هناك أحد من أفراد الأسرة يعمل :- □ نعم □ لا
السكن : ملك □ إيجار قيمة الإيجار .................................................. .........................
- نوع السكن :- □ فيلا □ شعبي □ شقة □ أخرى ( حدد ............................)
العـمل: □ يعمل □ لا يعمل
*جهة العمل :.........................................الوظيفة. .................................................. ...
الدخل الشهري:
تقاعد .................................................. .. ضمان.............................................. .......
- هل هناك مصدر دخل آخر:- □ نعم □ لا ( إذا كانت الإجابة نعم حدد ........................)
- ملخص الحالة : .................................................. ...........................................
- التوصية:- .................................................. .................................................. ......................
استلام المساعدة المالية............................... توقيع المريض أو ولي أمره ........................
• لا بد من إرفاق صورة دفتر العائلة .
• إرفاق صورة من عقد الإيجار وتعريف من جهة العمل .
الأخصائي الاجتماعي رئيس قسم الخدمة الاجتماعية الطبية
استلام مساعدة مالية
تاريخ المساعدة المالية : / / 14هـ .
*المعلومات الأولية للمريض :-
اسم المريض العمر الجنس □ذكر □ أنثى
رقم السجل الطبي الجنسية
تليفون جوال
مقدار المساعدة كتابة
السجل المدني /الإقامة تاريخها مصدرها
أسم المستلم :................................................. .................................................. .......
التوقيع: .................................................. .................................................. ............
رقم الهوية : .................................................. .................................................. ......
اسم الأخصائي الاجتماعي رئيس الخدمة الاجتماعية الطبية
استمارة رفض : □الخروج □ العلاج □ الإجراء الطبي
المعلومات الأولية :-
اسم المريض العمر الجنس □ذكر □ أنثى
رقم الملف القسم الغرفة السرير
تاريخ الدخول تاريخ الخروج تاريخ الخروج الفعلي
* أسباب رفض الحالة للخروج :
□ الحاجة إلى جهاز طبي □ قلة خبرة الأهل في التعامل مع حالة المريض
□ عدم مناسبة المنزل لحالة المريض الصحية □ أوامر خاصة □ رفض الأهل استلام الحالة
□ لا عائل له □ أخرى (حدد)...................................
_ رأي الطبيب المعالج :-
.................................................. .................................................. ......................
.................................................. .................................................. ......................
_ تقييم الأخصائي الاجتماعي :-.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ............................................
توقيع الطبيب المعالج :-...................... توقيع الأخصائي الاجتماعي :- ...............................
إقرار المريض / قريب المريض :
الاسم .............................................. صلة القرابة ..................... التوقيع .....................
* رفض العلاج أو الإجراء الطبي :-
- نوع العلاج أو الإجراء .................................................. .........................................
- أسباب الرفض .................................................. .................................................. .
.................................................. .................................................. ......................
* رأي الطبيب المعالج :-
.................................................. .................................................. ......................
.................................................. .................................................. ......................
* تقييم الأخصائي الاجتماعي :-
.................................................. .................................................. ......................
.................................................. .................................................. ......................
الإجراءات البديلة المقترحة :
.................................................. .................................................. ......................
.................................................. .................................................. ......................
ـ نعم أنا المريض/ ولي أمرالمريض............................ تم إطلاعي على أهمية العلاج المقترح لحالتي الصحية وأخلي المستشفى والفريق المعالج من المسئولية المترتبة على رفضي .
وعليه جرى التوقيع :-
توقيع المريض/ ولي الأمر............................................. ............................................
توقيع الطبيب المعالج :-...................... توقيع الأخصائي الاجتماعي :- ...............................
• ملاحظة ( ترسل صورة منها لمدير المنشأة ) .
استمارة خروج مريض ( حسب الطلب )
اسم المريض العمر الجنس □ذكر □ أنثى
الجنسية القسم سرير رقم
التشخيص رقم الملف
تاريخ الدخول....../......./. ....14هـ. تاريخ الخــروج ......../.... ....../... ....14هـ □ خروج إذن مؤقت وحسب طلب المريض .
- المكرم الطبيب المعالج آمل السماح لي بالخروج :
من الساعة .......... ( ص / م ) حتى الساعة .............. ( ص / م ) وسيكون هاتفي............................................. ...... أو شخص يمكن الرجوع إليه:-
الإسم............................................. ............ هاتفه .................................................
- وسبب خروجي هو : .................................................. ................................ ..........
- وفي حالة عدم رجوعي أكون مسئولاً عن حالتي الصحية ويكون خروجي ضد النصح الطبي.
- المريض أو ولي أمره ، الاسم :...................................... صلة القرابة : ................
التوقيع :...................................... التاريخ ... ....../.... ....../.... .......14هـ .
* رأي الطبيب المعالج :
.................................................. .................................................. ......................
اسم الطبيب: .......................... الأخصائي الاجتماعي : ...........................
الـتـاريــــخ : ....../.. .../.... 14هـ الـتـاريــــخ : ....../.. .../.... 14هـ
الـتـوقـيـــــع :................ الـتـوقـيـــــع :................
- تاريخ ووقت العودة الفعلي : .................................................. ..................................
استمارة طلب تأمين جهاز طبي
المنشأ الصحية ............................................. رقم الهاتف ..........................................
منطقة / محافظة ......................الحي ....................... الشارع.......................................
أسم المريض رباعياً ........................ الجنسية .............. العمر.......... الجنس....................
رقم السجل المدني ........................... رقم الملف الطبي............................................. .....
رقم هاتف المنزل ............................... جوال ............................. عمل .......................
أسم شخص مخول بالاستلام .................... رقم هاتفه .......................جوال......................
• تشخيص الحالة المرضية .................................................. .................................................. ...........
• التوصيات الطبية .................................................. .................................................. ...........
• نوع الجهاز .................................................. .................................................. ...........
• مواصفاته .................................................. .................................................. ...........
• نتائج دراسة الحالة الاجتماعية : .................................................. .................................................. ...........
• طريقة تأمين الجهاز :-
أسم الطبيب المعالج ………………… أسم الأخصائي الاجتماعي ………………
توقيعه …………......……….. توقيعه ………………………...........
استمارة تسجيل حالات العنف والاعتداء واشتباه العنف
SUSPECTED AGGRESSION AND ABUSE REGISTRATION FORM
الساعة ص/ م اليوم
DAY التاريخ / / 20م
DATE / / 14هـ
المنطقة
DISTRICT المدينة
CITY المستشفى
HOSPITAL
العمر AGE الجنس SEX □ذكر M □أنثى F الجنسية NATIO
الديانةRELIGION □مسلم
M □غير مسلم
NIM العنوان وسيلة الاتصال هاتف:
جوال:
المستوى التعليمي
EDU. LEVEL □لا يقرأ ولا يكتب
ILLITERATE □ابتدائي
PRIMARY □متوسط
PREP □ثانوي
SECONDARY □جامعي
UNIVERSITY □فوق جامعي
ABOVE
المهنة
EMP.STATUS الدخل السنوي
INCOME/YR رس
SR
السكن
RESIDENCE STATUS □ملك OWNED □ايجار RENTED □منزل المريض PATIENTS □منزل الأسرة FAMILYS
□اخرى تذكر OTHER
الحالة الزوجية
MARITAL STATUS □متزوج
MARRIDE □أعزب
SINGEL □اخرى تذكر
OTHER
* معلومات عن المبلغ
الأسم صلة القرابة وسيلة الاتصال
يكتب اسم وسيلة الاتصال للطبيب المعالج في حال كان هو المبلغ عن الحالة
أسم الطبيب وسيلة الاتصال
معلومات عن المعتدي
هل المعتدي معروف □ نعم □ لا إذا كانت الإجابة بنعم نرجو إكمال الجدول
الأسم : الجنس: الجنسية: العمر:
مستوى التعليم: الحالة الاجتماعية : صلة القرابة: العمل:
التشخيص الطبي الحالي
CURRENT MEDICAL DIAGONOSIS
تشخيصات أخرى حالياً
Other current diagnosis
مستوى التعليم: 10
20
30
نوع الاعتداء
TYPE OF AGGRESSION OR ABUSE SIGNS AND SYMPTOMS OF AGGRESSION
جسدي Physical
أهمال Negligence
نفسي Psychological
جنسي sexual OB Gyne Examination Sample from:
أخرى حدد Others specify
يمكن استخدام الرسم التوضيحي المرفق :
هل هي أول مرة يحدث فيها اعتداء □ نعم □ لا □ غير معروف
إن كانت الإجابة بنعم انتقل للجدول yes please fill in the table
الأسباب والملاحظات
Reasons & Remarks التاريخ
Date المعتدي
Assailant نوع الإعتداء
Type of Aggression
.1
.2
.3
.4
.5
نرجو استخدام الرسم التوضيحي
Please connect the injury to the place on the body (front part)
Others(specify)
Contusion
Lacerated wound
Cut wound
Simple fracture
Compound fracture
Loss of a limp or part of a limp
Scratch
Redness
No apparent trauma
Please connect the injury to the place on the body (back part)
Others(specify)
Lacerated wound
Cut wound
Contusion
Simple fracture
Compound fracture
Loss of a limp or part of a limp
Scratch
Redness
No apparent trauma
طريقة اكتشاف الحالة
□ الفريق الطبي □ المريض □ أحد الوالدين □ الشرطة □ تحويل من مستشفى أخر □ أخرى محدد
سبب مراجعة المستشفى why did the patient comes to the hospital
□ سبب الأعتداء ومضاعفاته □ سبب طبي أخر □ مرافق لمريض أخر □ أخرى حدد
For the assault or complication For another medical Rison With another patient Others specify
الفحوص وإجراءات التوثيق :
تصوير فوتوغرافي □ نعم □ لا
أخذ مسحات في حالة الإعتداء الجنسي □ نعم □ لا
تصوير إشعاعي □ نعم □ لا
* يتم إرفاق صور من نتائج الفحوص و تقارير الأشعة التي تدل على حدوث الاعتداء .
تاريخ وتوقيت حدوث الإعتداء □ معروف □ غير معروف
إذا كان معروف نرجو التحديد :
التواريخ dates هجري hegry ميلادي Gregorian
الساعة ص/م اليوم التاريخ الساعة ص/م اليوم التاريخ
ساعة وتاريخ الإعتداء
Time and date of the assault
ساعة وتاريخ الحضور للمستشفى والكشف عن الحالة
Time and date of coming to the hospital
1. التدخلات الطبية والجراحية : Medical and surgical intervention
التنويم بالمستشفى
Admission موعد بالعيادة الخارجية
OPD appointment تحويل لمستشفى أخر
Referral to another hospital علاج بالعيادة أو الطوارىء فقط
OPD or ER treatment & NO appointment علاج بالعيادة او الطوارىء وموعد
OPD or ER treatment & appointment أخرى حدد
Others specify
إذا كان التدخل هو التنويم فلماذا ؟ If admission what was the risen
للعلاج الجراحي
Surgical treatment للعلاج الباطني
Medical treatment لحماية المريض
Patient protection للملاحظة
Observation بأمر الشرطة
Police order أخرى حدد
Others specify
2. تبليغ الشرطة □ نعم □ لا الملاحظات
3. تم إطلاع لجنة الحماية بالمنشأة □ نعم □ لا
4. تم إرسال تبليغ لفريق الحماية □ نعم □ لا
5. تم إجراء دراسة اجتماعية كاملة للحالة □ نعم □ لا
6. تم تبليغ لجنة الحماية بالشئون الاجتماعية □ نعم □ لا
7. تم تبليغ أمارة المنطقة □ نعم □ لا
8. تم استشارة الطب الشرعي □ نعم □ لا
9. تم تحويل الحالة للطبيب النفسي □ نعم □ لا
العرض وتقييم لجنة الحماية بالمنشأة :
التقييم العام للحالة :
□ شديدة □ متوسطة □ بسيطة
احتمالية تكرار الاعتداء :
□ عالي جدا □ عالي □ محتمل □ ضعيف
قرار الخروج :
□ خروج مع موعد □ خروج بدون موعد □ خروج بعد التنسيق مع الشرطة □ تحويل
النتيجة النهائية للاعتداء والعلاج :
أخرى حدد
Others specify وفاة
Death تدهور
Deterioration لا تحسن
No Recovery تحسن جزئي
Partial Recovery تحسن كامل
Recovery
توصيات وإجراءات أخرى بعد المناقشة مع لجنة الحماية :
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ................
* اعتماد لجنة الحماية لما ورد في هذا النموذج :
رئيس اللجنة الطبيب المعالج منسق اللجنة
أعضاء اللجنة :
1.
2.
3.
نموذج رقم عنوان النموذج
1- استمارة دراسة الحالة.
2- طلب استشارة الخدمة الاجتماعية الطبية .
3- تقييم الحالة الإقتصادية .
4- استلام مساعدة مالية.
5- رفض خروج –علاج-الإجراء الطبي.
6- خروج مريض حسب الطلب.
7- طلب تأمين جهاز طبي.
8- تسجيل حالات العنف والاعتداء والاشتباه والإهمال.
9- تحويل مريض للرعاية المنزلية .
10- محضر تسليم وتحويل طفل مجهول الأبوين.
11- محضر استلام طفل مجهول الأبوين.
12- تسمية وتبليغ عن طفل مجهول الأبوين .
13- تسليم الحالات واستلامها من الأخصائيين .
14- البرنامج التعريفي للموظفين الجدد .
15- تقييم التدريب في قسم الخدمة الاجتماعية الطبية.
16- شهادة إثبات تنويم وشهادة مرافقة.
17- تحويل المريض لسكن خيري .
18- برنامج التسجيل اليومي للأخصائي الاجتماعي.
19- بيان الخدمات الاجتماعية المقدمة في القسم بمستشفى .
20- بيان الخدمات الاجتماعية المقدمة في القسم بمنطقة .
21- طلب بطاقة تخفيض أجور أركاب وتسهيلات مرورية .
22- استطلاع أراء المرضى.
23- سجل البرامج والأنشطة
24- تحويل لغسيل كلى.
دراسة حالة التسلسل
* جهة التحويل :- .............................. اسم الطبيب المعالج :-...................................
* سبب التحويل :- □ أسرية □ اقتصادية □ نفسية □ طبية □ أخرى (حدد)............
المعلومات الأولية :- رقم الملف الطبي ( )
الاسم العمر/الجنسية / الجنس □ ذكر □ أنثى
رقم السجل المدني / الإقامة تاريخها مصدرها
المهنة جهة العمل الدخل الشهري
عنوان السكن هاتف العمل هاتف المنزل
أسم ولي الأمر صلة القرابة مهنته
رقم السجل المدني / الإقامة هاتف المنزل الدخل الشهري
الحالة الاجتماعية □ متزوج □ أعزب □ مطلق
□ أرمل عدد الزوجات ( ) المستوى التعليمي □ أمي □ يقرأ ويكتب □ابتدائي □متوسط □ ثانوي □ جامعي □ دراسات عليا
نوع السكن □ بيت شعر □ بيت طين □ شعبي
□ مسلح □ شقة □ فيلا وصف السكن □ ملك □ إيجار
قيمة الإيجار السنوي :- ( )
التشخيص الطبي
* تلخيص المشكلة كما يراها المريض :-
.................................................. .................................................. ......................
* التاريخ المرضي :-
.................................................. .................................................. ......................
*التكوين الأسري :-
الرقم الاسم القرابة السن الحالة الزوجية الحالة الصحية المهنة والحالة التعليمية الدخل الشهري
1
2
3
* تقييم الأخصائي الاجتماعي للحالة الأسرية :-
- درجة تكيف المريض مع أسرته □ عالي □ جيد □ متوسط □ ضعيف
- مستوى الدعم والترابط الأسري □ عالي □ جيد □ متوسط □ ضعيف
- درجة التفاعل الاجتماعي مع البيئة المحيطة به □ عالي □ جيد □ متوسط □ ضعيف
* تقييم الأخصائي الاجتماعي للحالة وسبب البحث من الناحية الاجتماعية :-
.................................................. .................................................. ......................
* تقييم الأخصائي الاجتماعي للحالة النفسية :-
- هل هناك تاريخ لتعاطي المخدرات :- □ نعم □ لا ( إذا كانت الإجابة بنعم حدد نوع المواد المستخدمة )
.................................................. .................................................. ...................... * السمات السلوكية التي تؤثر على الحالة :-
□ إنكار وعدم تعاون □ عنف وعدوانية □ انسحاب وانطواء □ اندفاعية □ أخرى... (حدد)....
- هل هناك حاجة لتدخل الطبيب النفسي :- □ نعم □ لا
* الحالة الاقتصادية :-
- يحتاج إلى مساعدة اقتصادية :- □ نعم. □ لا.
- هل سبق أن تلقى العلاج بأي من المستشفيات من قبل:- □ نعم □ لا (إذا كانت الإجابة بنعم متى كان ذلك وأين؟ )
.................................................. .................................................. ......................
* ملخص الحالة الاجتماعية :- .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ............................................
* تقييم الأخصائي الاجتماعي والخطة العلاجية:-
1) .................................................. .................................................. ........
2) .................................................. .................................................. ........
3) .................................................. .................................................. ........
4) .................................................. .................................................. .............................
التتبع الاجتماعي
الإجراء المسئول عن التنفيذ تاريخ المتابعة
طلب استشارة الخدمة الاجتماعية الطبية
اسم المريض العمر /الجنسية / الجنس □ذكر □ أنثى
رقم الملف القسم سرير رقم
تاريخ الدخول تاريخ الخروج تاريخ الخروج الفعلي
الطبيب المعالج توقيعه
التشخيص الحالي: .................................................. .................................................. .................................................. .
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .
* سبب الاستشارة :
□ إرشاد اجتماعي □ مساعدة نفسية □ الدعم المادي □ تعريف المريض بحقوقه وواجبا ته
□ توعية المريض وأسرته □ تحويل خارج المنشأة □ تنسيق خروج المريض □ مشاكل أسرية
□ تأمين سكن □ تأمين أجهزة طبية □ رافضي (الخروج ـ العلاج ـ التدخل طبي)
□تأهيل طبي□ حالات إيذاء النفس العنف □ تحويل للرعاية المنزلية □ مجهولي الأبوين أخرى (حدد):............................................ ....................
* ملخص الحالة : .................................................. .................................................. ......................
.................................................. .................................................. ......................
* التوصيات : .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ............................................
الأخصائي الاجتماعي....................... التوقيع........................... التاريخ / / 14هـ
تقييم الحالة الاقتصادية
*المعلومات الأولية للمريض :-
اسم المريض العمر الجنس □ذكر □ أنثى
رقم السجل الطبي العنوان
تليفون جوال
الجنسية السجل المدني/ الإقامة / الجواز مصدرها وتاريخها
بيانات ولي الأمر:-
الحالة الاجتماعية عدد الزوجات
الجنس □ذكر □ أنثى
عدد المعالين شرعاً عدد الأبناء
العائل الشرعي صلة القرابة
- هل هناك أحد من أفراد الأسرة يعمل :- □ نعم □ لا
السكن : ملك □ إيجار قيمة الإيجار .................................................. .........................
- نوع السكن :- □ فيلا □ شعبي □ شقة □ أخرى ( حدد ............................)
العـمل: □ يعمل □ لا يعمل
*جهة العمل :.........................................الوظيفة. .................................................. ...
الدخل الشهري:
تقاعد .................................................. .. ضمان.............................................. .......
- هل هناك مصدر دخل آخر:- □ نعم □ لا ( إذا كانت الإجابة نعم حدد ........................)
- ملخص الحالة : .................................................. ...........................................
- التوصية:- .................................................. .................................................. ......................
استلام المساعدة المالية............................... توقيع المريض أو ولي أمره ........................
• لا بد من إرفاق صورة دفتر العائلة .
• إرفاق صورة من عقد الإيجار وتعريف من جهة العمل .
الأخصائي الاجتماعي رئيس قسم الخدمة الاجتماعية الطبية
استلام مساعدة مالية
تاريخ المساعدة المالية : / / 14هـ .
*المعلومات الأولية للمريض :-
اسم المريض العمر الجنس □ذكر □ أنثى
رقم السجل الطبي الجنسية
تليفون جوال
مقدار المساعدة كتابة
السجل المدني /الإقامة تاريخها مصدرها
أسم المستلم :................................................. .................................................. .......
التوقيع: .................................................. .................................................. ............
رقم الهوية : .................................................. .................................................. ......
اسم الأخصائي الاجتماعي رئيس الخدمة الاجتماعية الطبية
استمارة رفض : □الخروج □ العلاج □ الإجراء الطبي
المعلومات الأولية :-
اسم المريض العمر الجنس □ذكر □ أنثى
رقم الملف القسم الغرفة السرير
تاريخ الدخول تاريخ الخروج تاريخ الخروج الفعلي
* أسباب رفض الحالة للخروج :
□ الحاجة إلى جهاز طبي □ قلة خبرة الأهل في التعامل مع حالة المريض
□ عدم مناسبة المنزل لحالة المريض الصحية □ أوامر خاصة □ رفض الأهل استلام الحالة
□ لا عائل له □ أخرى (حدد)...................................
_ رأي الطبيب المعالج :-
.................................................. .................................................. ......................
.................................................. .................................................. ......................
_ تقييم الأخصائي الاجتماعي :-.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ............................................
توقيع الطبيب المعالج :-...................... توقيع الأخصائي الاجتماعي :- ...............................
إقرار المريض / قريب المريض :
الاسم .............................................. صلة القرابة ..................... التوقيع .....................
* رفض العلاج أو الإجراء الطبي :-
- نوع العلاج أو الإجراء .................................................. .........................................
- أسباب الرفض .................................................. .................................................. .
.................................................. .................................................. ......................
* رأي الطبيب المعالج :-
.................................................. .................................................. ......................
.................................................. .................................................. ......................
* تقييم الأخصائي الاجتماعي :-
.................................................. .................................................. ......................
.................................................. .................................................. ......................
الإجراءات البديلة المقترحة :
.................................................. .................................................. ......................
.................................................. .................................................. ......................
ـ نعم أنا المريض/ ولي أمرالمريض............................ تم إطلاعي على أهمية العلاج المقترح لحالتي الصحية وأخلي المستشفى والفريق المعالج من المسئولية المترتبة على رفضي .
وعليه جرى التوقيع :-
توقيع المريض/ ولي الأمر............................................. ............................................
توقيع الطبيب المعالج :-...................... توقيع الأخصائي الاجتماعي :- ...............................
• ملاحظة ( ترسل صورة منها لمدير المنشأة ) .
استمارة خروج مريض ( حسب الطلب )
اسم المريض العمر الجنس □ذكر □ أنثى
الجنسية القسم سرير رقم
التشخيص رقم الملف
تاريخ الدخول....../......./. ....14هـ. تاريخ الخــروج ......../.... ....../... ....14هـ □ خروج إذن مؤقت وحسب طلب المريض .
- المكرم الطبيب المعالج آمل السماح لي بالخروج :
من الساعة .......... ( ص / م ) حتى الساعة .............. ( ص / م ) وسيكون هاتفي............................................. ...... أو شخص يمكن الرجوع إليه:-
الإسم............................................. ............ هاتفه .................................................
- وسبب خروجي هو : .................................................. ................................ ..........
- وفي حالة عدم رجوعي أكون مسئولاً عن حالتي الصحية ويكون خروجي ضد النصح الطبي.
- المريض أو ولي أمره ، الاسم :...................................... صلة القرابة : ................
التوقيع :...................................... التاريخ ... ....../.... ....../.... .......14هـ .
* رأي الطبيب المعالج :
.................................................. .................................................. ......................
اسم الطبيب: .......................... الأخصائي الاجتماعي : ...........................
الـتـاريــــخ : ....../.. .../.... 14هـ الـتـاريــــخ : ....../.. .../.... 14هـ
الـتـوقـيـــــع :................ الـتـوقـيـــــع :................
- تاريخ ووقت العودة الفعلي : .................................................. ..................................
استمارة طلب تأمين جهاز طبي
المنشأ الصحية ............................................. رقم الهاتف ..........................................
منطقة / محافظة ......................الحي ....................... الشارع.......................................
أسم المريض رباعياً ........................ الجنسية .............. العمر.......... الجنس....................
رقم السجل المدني ........................... رقم الملف الطبي............................................. .....
رقم هاتف المنزل ............................... جوال ............................. عمل .......................
أسم شخص مخول بالاستلام .................... رقم هاتفه .......................جوال......................
• تشخيص الحالة المرضية .................................................. .................................................. ...........
• التوصيات الطبية .................................................. .................................................. ...........
• نوع الجهاز .................................................. .................................................. ...........
• مواصفاته .................................................. .................................................. ...........
• نتائج دراسة الحالة الاجتماعية : .................................................. .................................................. ...........
• طريقة تأمين الجهاز :-
أسم الطبيب المعالج ………………… أسم الأخصائي الاجتماعي ………………
توقيعه …………......……….. توقيعه ………………………...........
استمارة تسجيل حالات العنف والاعتداء واشتباه العنف
SUSPECTED AGGRESSION AND ABUSE REGISTRATION FORM
الساعة ص/ م اليوم
DAY التاريخ / / 20م
DATE / / 14هـ
المنطقة
DISTRICT المدينة
CITY المستشفى
HOSPITAL
العمر AGE الجنس SEX □ذكر M □أنثى F الجنسية NATIO
الديانةRELIGION □مسلم
M □غير مسلم
NIM العنوان وسيلة الاتصال هاتف:
جوال:
المستوى التعليمي
EDU. LEVEL □لا يقرأ ولا يكتب
ILLITERATE □ابتدائي
PRIMARY □متوسط
PREP □ثانوي
SECONDARY □جامعي
UNIVERSITY □فوق جامعي
ABOVE
المهنة
EMP.STATUS الدخل السنوي
INCOME/YR رس
SR
السكن
RESIDENCE STATUS □ملك OWNED □ايجار RENTED □منزل المريض PATIENTS □منزل الأسرة FAMILYS
□اخرى تذكر OTHER
الحالة الزوجية
MARITAL STATUS □متزوج
MARRIDE □أعزب
SINGEL □اخرى تذكر
OTHER
* معلومات عن المبلغ
الأسم صلة القرابة وسيلة الاتصال
يكتب اسم وسيلة الاتصال للطبيب المعالج في حال كان هو المبلغ عن الحالة
أسم الطبيب وسيلة الاتصال
معلومات عن المعتدي
هل المعتدي معروف □ نعم □ لا إذا كانت الإجابة بنعم نرجو إكمال الجدول
الأسم : الجنس: الجنسية: العمر:
مستوى التعليم: الحالة الاجتماعية : صلة القرابة: العمل:
التشخيص الطبي الحالي
CURRENT MEDICAL DIAGONOSIS
تشخيصات أخرى حالياً
Other current diagnosis
مستوى التعليم: 10
20
30
نوع الاعتداء
TYPE OF AGGRESSION OR ABUSE SIGNS AND SYMPTOMS OF AGGRESSION
جسدي Physical
أهمال Negligence
نفسي Psychological
جنسي sexual OB Gyne Examination Sample from:
أخرى حدد Others specify
يمكن استخدام الرسم التوضيحي المرفق :
هل هي أول مرة يحدث فيها اعتداء □ نعم □ لا □ غير معروف
إن كانت الإجابة بنعم انتقل للجدول yes please fill in the table
الأسباب والملاحظات
Reasons & Remarks التاريخ
Date المعتدي
Assailant نوع الإعتداء
Type of Aggression
.1
.2
.3
.4
.5
نرجو استخدام الرسم التوضيحي
Please connect the injury to the place on the body (front part)
Others(specify)
Contusion
Lacerated wound
Cut wound
Simple fracture
Compound fracture
Loss of a limp or part of a limp
Scratch
Redness
No apparent trauma
Please connect the injury to the place on the body (back part)
Others(specify)
Lacerated wound
Cut wound
Contusion
Simple fracture
Compound fracture
Loss of a limp or part of a limp
Scratch
Redness
No apparent trauma
طريقة اكتشاف الحالة
□ الفريق الطبي □ المريض □ أحد الوالدين □ الشرطة □ تحويل من مستشفى أخر □ أخرى محدد
سبب مراجعة المستشفى why did the patient comes to the hospital
□ سبب الأعتداء ومضاعفاته □ سبب طبي أخر □ مرافق لمريض أخر □ أخرى حدد
For the assault or complication For another medical Rison With another patient Others specify
الفحوص وإجراءات التوثيق :
تصوير فوتوغرافي □ نعم □ لا
أخذ مسحات في حالة الإعتداء الجنسي □ نعم □ لا
تصوير إشعاعي □ نعم □ لا
* يتم إرفاق صور من نتائج الفحوص و تقارير الأشعة التي تدل على حدوث الاعتداء .
تاريخ وتوقيت حدوث الإعتداء □ معروف □ غير معروف
إذا كان معروف نرجو التحديد :
التواريخ dates هجري hegry ميلادي Gregorian
الساعة ص/م اليوم التاريخ الساعة ص/م اليوم التاريخ
ساعة وتاريخ الإعتداء
Time and date of the assault
ساعة وتاريخ الحضور للمستشفى والكشف عن الحالة
Time and date of coming to the hospital
1. التدخلات الطبية والجراحية : Medical and surgical intervention
التنويم بالمستشفى
Admission موعد بالعيادة الخارجية
OPD appointment تحويل لمستشفى أخر
Referral to another hospital علاج بالعيادة أو الطوارىء فقط
OPD or ER treatment & NO appointment علاج بالعيادة او الطوارىء وموعد
OPD or ER treatment & appointment أخرى حدد
Others specify
إذا كان التدخل هو التنويم فلماذا ؟ If admission what was the risen
للعلاج الجراحي
Surgical treatment للعلاج الباطني
Medical treatment لحماية المريض
Patient protection للملاحظة
Observation بأمر الشرطة
Police order أخرى حدد
Others specify
2. تبليغ الشرطة □ نعم □ لا الملاحظات
3. تم إطلاع لجنة الحماية بالمنشأة □ نعم □ لا
4. تم إرسال تبليغ لفريق الحماية □ نعم □ لا
5. تم إجراء دراسة اجتماعية كاملة للحالة □ نعم □ لا
6. تم تبليغ لجنة الحماية بالشئون الاجتماعية □ نعم □ لا
7. تم تبليغ أمارة المنطقة □ نعم □ لا
8. تم استشارة الطب الشرعي □ نعم □ لا
9. تم تحويل الحالة للطبيب النفسي □ نعم □ لا
العرض وتقييم لجنة الحماية بالمنشأة :
التقييم العام للحالة :
□ شديدة □ متوسطة □ بسيطة
احتمالية تكرار الاعتداء :
□ عالي جدا □ عالي □ محتمل □ ضعيف
قرار الخروج :
□ خروج مع موعد □ خروج بدون موعد □ خروج بعد التنسيق مع الشرطة □ تحويل
النتيجة النهائية للاعتداء والعلاج :
أخرى حدد
Others specify وفاة
Death تدهور
Deterioration لا تحسن
No Recovery تحسن جزئي
Partial Recovery تحسن كامل
Recovery
توصيات وإجراءات أخرى بعد المناقشة مع لجنة الحماية :
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ................
* اعتماد لجنة الحماية لما ورد في هذا النموذج :
رئيس اللجنة الطبيب المعالج منسق اللجنة
أعضاء اللجنة :
1.
2.
3.